本文來源：昆山市應(yīng)急管理局，如需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。

近日，昆山市應(yīng)急管理局公布了一起物體打擊事故調(diào)查報(bào)告。

2021年9月14日7時(shí)15分左右，蘇州市軌道交通S1線工程S1-TS-08標(biāo)段黑龍江路站建設(shè)項(xiàng)目，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

直接原因

事故樁機(jī)多處連接螺栓孔有加工擴(kuò)孔痕跡，兩側(cè)框架拼合連接螺栓等的強(qiáng)度不能滿足樁機(jī)使用要求，出現(xiàn)剪切破壞的情況，底架等部件被破壞。鋼走管表面有砼殘?jiān)?，造成移?dòng)不順滑，引起晃動(dòng)。徐某違規(guī)操作移動(dòng)樁機(jī)，導(dǎo)致樁機(jī)大幅度晃動(dòng)后對(duì)樁機(jī)底部連接螺栓造成破壞，導(dǎo)致樁機(jī)傾覆，引發(fā)事故。

間接原因

1．分包單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全意識(shí)淡薄，將高壓旋噴樁施工發(fā)包給個(gè)人班組，并租用李某某個(gè)人提供的高壓旋噴樁機(jī)，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患，明知樁機(jī)操作工徐某《特種作業(yè)人員操作資格證》過期，無證上崗情況卻故意隱瞞，對(duì)樁機(jī)的日常檢修、維保不到位。

2.李某某，作為事故樁機(jī)產(chǎn)權(quán)人和高壓旋噴樁承包人，提供的高壓旋噴樁機(jī)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)質(zhì)量存在缺陷，雇傭《特種作業(yè)操作資格證》過期的徐某，無證上崗操作高壓旋噴樁機(jī)。

3人被追究刑責(zé)

1．徐某，作為事故樁機(jī)操作工，持有的《特種作業(yè)操作資格證》過期，無證上崗作業(yè)，對(duì)樁機(jī)日常檢修、維保不到位，違反行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)JGJ160-2016《施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械設(shè)備檢查技術(shù)規(guī)程》3.0.1條“檢查人員應(yīng)定期對(duì)機(jī)械設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)及時(shí)排除，嚴(yán)禁機(jī)械設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)”。在事故發(fā)生當(dāng)天違反樁機(jī)操作規(guī)程對(duì)樁機(jī)進(jìn)行移位操作，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究徐某刑事責(zé)任。

2．李某某，作為事故樁機(jī)產(chǎn)權(quán)人和高壓旋噴樁承包人，提供的高壓旋噴樁機(jī)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)質(zhì)量存在缺陷，雇傭《特種作業(yè)操作資格證》過期的工人徐某，無證上崗操作高壓旋噴樁機(jī)，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究李某某刑事責(zé)任。

3．王某某，分包單位黑龍江路站現(xiàn)場(chǎng)帶班人，落實(shí)專業(yè)分包單位安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患。隱瞞樁機(jī)操作工徐周無證上崗情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究王某某刑事責(zé)任。

項(xiàng)目經(jīng)理、安全總監(jiān)、總監(jiān)、專監(jiān)、安全員等人建議昆山市住建局進(jìn)行處理或行政處罰。

原文如下：

2021年9月14日7時(shí)15分左右，蘇州市軌道交通S1線工程S1-TS-08標(biāo)段黑龍江路站建設(shè)項(xiàng)目，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應(yīng)急管理局成立了軌交S1線工程黑龍江路站建設(shè)項(xiàng)目“9·14”物體打擊事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市住建局副局長(zhǎng)、市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，組員為市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市住建局、市應(yīng)急管理局、市總工會(huì)相關(guān)人員，邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1．總承包單位：中*一局集團(tuán)有限公司

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91610000220522345A

地址：陜西省西安市碑林區(qū)雁塔北路1號(hào)

單位類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）

法定代表人：馬某某

注冊(cè)資本：陸拾壹億伍仟貳佰拾萬元人民幣

資質(zhì)等級(jí)：建筑工程施工總承包特級(jí)；公路工程施工總承包特級(jí)；鐵路工程施工總承包特級(jí)；市政公用工程施工總承包特級(jí)；橋梁工程專業(yè)承包壹級(jí)；隧道工程專業(yè)承包壹級(jí)；公路路面工程專業(yè)承包壹級(jí)；公路路基工程專業(yè)承包壹級(jí)；鐵路鋪軌架梁工程專業(yè)承包壹級(jí)。

經(jīng)營(yíng)范圍：一般項(xiàng)目：園林綠化工程施工；對(duì)外承包工程；工程管理服務(wù)；非居住房地產(chǎn)租賃；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；通用設(shè)備修理；專用設(shè)備修理；機(jī)械設(shè)備租賃；鐵路運(yùn)輸輔助活動(dòng)；國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸代理；裝卸搬運(yùn)；運(yùn)輸設(shè)備租賃服務(wù)；水泥制品制造；水泥制品銷售；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造；砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件銷售；普通貨物倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（不含危險(xiǎn)化學(xué)品等需許可審批的項(xiàng)目）；國(guó)內(nèi)貿(mào)易代理；廣告設(shè)計(jì)、代理；廣告制作；人力資源服務(wù)（不含職業(yè)中介活動(dòng)、勞務(wù)派遣服務(wù)）；法律咨詢（不包括律師事務(wù)所業(yè)務(wù)）（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。許可項(xiàng)目：各類工程建設(shè)活動(dòng)；房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包；貨物進(jìn)出口；對(duì)外勞務(wù)合作；房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)；公共鐵路運(yùn)輸；城市公共交通；預(yù)應(yīng)力混凝土鐵路橋梁簡(jiǎn)支梁產(chǎn)品生產(chǎn)；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)；建設(shè)工程勘察；測(cè)繪服務(wù)；爆破作業(yè)；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；出版物印刷；出版物出版；廣告發(fā)布（廣播電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)刊出版單位）；互聯(lián)網(wǎng)新聞信息服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以審批結(jié)果為準(zhǔn)）。

安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（陜）JZ安許證字[2005]000073-15/1

2．分包單位：江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320509726550992T

地址：蘇州市吳江區(qū)松陵鎮(zhèn)交通南路25號(hào)

單位類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）

法定代表人：徐某某

注冊(cè)資本：10080萬元

資質(zhì)等級(jí)：市政公用工程施工總承包壹級(jí)；水利水電工程施工總承包貳級(jí)；地基基礎(chǔ)工程專業(yè)承包壹級(jí)。

經(jīng)營(yíng)范圍：市政公用工程；市政土石方工程；房屋建筑工程；房屋拆除工程；園林綠化工程施工；古建筑工程；公路工程；城市及道路照明工程；地基基礎(chǔ)工程；橋梁工程；水利水電工程；機(jī)電設(shè)備安裝工程；室內(nèi)外裝飾裝璜工程；土地復(fù)墾平整工程；建筑材料銷售；道路普通貨物運(yùn)輸；環(huán)保工程；建筑裝修裝飾工程；電子與智能化工程；消防設(shè)施工程；瀝青鋪設(shè)施工、銷售（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）；保潔服務(wù)；市政養(yǎng)護(hù)工程；綠化養(yǎng)護(hù)工程；管道檢測(cè)、疏通、養(yǎng)護(hù)；測(cè)量測(cè)繪工程。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可展開經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）一般項(xiàng)目：環(huán)境保護(hù)專用設(shè)備銷售；機(jī)械設(shè)備研發(fā)；水環(huán)境污染防治服務(wù)（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（蘇）JZ安許證字[2005]050940。

3.監(jiān)理單位：上海新光工程咨詢有限公司

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310230132836563M

地址：崇明工業(yè)園區(qū)秀山路30號(hào)312室

單位類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

法定代表人：邢某

注冊(cè)資本：800萬元

資質(zhì)等級(jí)：房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)；市政公用工程監(jiān)理甲級(jí)；機(jī)電安裝工程監(jiān)理甲級(jí)。

經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程監(jiān)理，工程招標(biāo)代理，工程造價(jià)咨詢，工程設(shè)備監(jiān)理，人防工程監(jiān)理，水利工程監(jiān)理，工程咨詢，建設(shè)工程項(xiàng)目管理和新材料研制及房地產(chǎn)技術(shù)咨詢服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（二）項(xiàng)目發(fā)包、施工方案情況

1．中*一局集團(tuán)有限公司將珠江路站、黑龍江路站主體、附屬圍護(hù)及加固，青陽(yáng)中路及管廊加固工程通過企業(yè)招標(biāo)發(fā)包給專業(yè)分包單位江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司。雙方簽訂了《蘇州市軌道交通S1線工程S1-TS-08標(biāo)車站（含管廊）圍護(hù)及加固，區(qū)間端頭加固工程專業(yè)分包合同》和《建筑工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》。

主要發(fā)包內(nèi)容為：珠江路站主體圍護(hù)及加固、附屬圍護(hù)及加固工程；黑龍江路站主體圍護(hù)及加固、附屬圍護(hù)及加固工程；青陽(yáng)中路站主體加固、部分附屬圍護(hù)及加固工程；青陽(yáng)路段管廊圍護(hù)及加固工程；珠江路站－黑龍江路站區(qū)間、黑龍江路站－青陽(yáng)中路站區(qū)間端頭加固工程。

2．江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司將黑龍江路站東、西區(qū)端頭加固高壓旋噴樁施工作業(yè)分包給李某某個(gè)人勞務(wù)班組，并租用李某某個(gè)人的高壓旋噴樁機(jī)，江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司和李某某在2018年簽訂了一個(gè)合作協(xié)議，這幾年都是按照這個(gè)協(xié)議合作的，雙方約定：若使用乙方提供設(shè)備，可采用機(jī)械租賃加人工方式結(jié)算或計(jì)件制結(jié)算。

3．中*一局集團(tuán)有限公司編制了《蘇州軌道交通S1線工程土建施工項(xiàng)目（第二批）S1-TS-08標(biāo)端頭加固專項(xiàng)施工方案》，端頭加固工程為普通分部分項(xiàng)工程，并按照規(guī)定由項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人審批后報(bào)總監(jiān)理工程師審批通過實(shí)施。該方案“第五章5.2高壓旋噴樁”為高壓旋噴樁施工方案內(nèi)容。

4．中*一局集團(tuán)有限公司項(xiàng)目部物機(jī)部副部長(zhǎng)鐵某某向高壓旋噴樁機(jī)操作工胡某某進(jìn)行了端頭加固高壓旋噴樁施工安全技術(shù)交底、普工安全技術(shù)交底，并對(duì)班組工人鄧某某、徐某（實(shí)際樁機(jī)操作工人）、李某某進(jìn)行安全教育。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)管理情況

1．該項(xiàng)目黑龍江路站車站主體結(jié)構(gòu)已經(jīng)施工完成，黑龍江路站西端頭加固屬于珠江路－黑龍江路站盾構(gòu)區(qū)間配套工程，須在盾構(gòu)始發(fā)前完成端頭加固施工。

2．事故涉及設(shè)備為高架高壓旋噴樁機(jī)，SPB-Ⅱ，規(guī)格：4*9*27，于2021年8月12日進(jìn)場(chǎng)。

該高壓旋噴樁機(jī)是李某某在2018年底至2019年初期間從上海一個(gè)中間商處購(gòu)買，購(gòu)買時(shí)中間商提供了一個(gè)出廠合格證，上面標(biāo)注出廠日期為2015年9月，但是因設(shè)備沒有銘牌和設(shè)備編號(hào)，出廠合格證與這臺(tái)樁機(jī)是否對(duì)應(yīng)不能確定。該樁工機(jī)械進(jìn)場(chǎng)后，由中*一局集團(tuán)有限公司、江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司對(duì)進(jìn)場(chǎng)樁工機(jī)械產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收，安裝完成后委托昆山市建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)中心對(duì)安裝質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，并于2021年8月12日向監(jiān)理單位報(bào)審相關(guān)驗(yàn)收、檢驗(yàn)、特種作業(yè)人員資料，由施工、監(jiān)理單位驗(yàn)收通過后投入使用。昆山市建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)中心于2021年8月12日出具了《樁工機(jī)械安裝質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書》（報(bào)告編號(hào)：ZJ-21-0050），結(jié)論為該樁工機(jī)械安裝質(zhì)量合格。

2021年9月27日，市住建局委托上海市建筑科學(xué)研究院有限公司對(duì)昆山市建筑工程質(zhì)量檢測(cè)中心出具的《樁工機(jī)械安裝質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告書》（報(bào)告編號(hào)：ZJ-21-0050）進(jìn)行核驗(yàn)。上海市建筑科學(xué)研究院有限公司2021年10月11日出具了《關(guān)于昆山軌交S1線工程黑龍江路站“9.14物體打擊事故”樁工機(jī)械檢驗(yàn)報(bào)告的核驗(yàn)報(bào)告》報(bào)告編號(hào)：XM0062021001149BG004，核驗(yàn)結(jié)論：昆山市建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)中心出具的相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告與該起事故發(fā)生原因無關(guān)聯(lián)性。

3．根據(jù)《施工日志》，黑龍江路站西端頭加固高壓旋噴樁于2021年8月12日開始施工，總計(jì)112根，截至2021年9月13日晚上累計(jì)完成92根。

4．江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司安排徐某在黑龍江路站西端頭加固區(qū)操作高壓旋噴樁機(jī)，并要求做好高壓旋噴樁機(jī)日常維保工作。明知徐某《特種作業(yè)操作資格證》脫審過期的情況下，讓其冒充胡某某，在檢查時(shí)出示胡某某的電子證書截圖。中*一局集團(tuán)有限公司在知曉徐某《特種作業(yè)操作資格證》脫審過期后，未立即要求更換有證人員上崗，在昆山市城市軌道交通工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（以下簡(jiǎn)稱：昆山軌交質(zhì)安站）檢查時(shí)，要求高壓旋噴樁班組停工躲避檢查。徐某因補(bǔ)辦身份證，沒有錄入實(shí)名制考勤系統(tǒng)，每次進(jìn)出工地實(shí)名制通道閘機(jī)都是跟隨班組工人進(jìn)出。

5．2021年9月13日14時(shí)48分，昆山軌交質(zhì)安站開始布置防臺(tái)風(fēng)相關(guān)措施要求，轉(zhuǎn)發(fā)了蘇州住建局《關(guān)于積極防御應(yīng)對(duì)第14號(hào)臺(tái)風(fēng)“燦都”切實(shí)做好建筑施工安全生產(chǎn)工作的緊急通知》文件，明確要求軌道交通S1線工程各標(biāo)段做好工程停工措施。

經(jīng)調(diào)查，中*一局集團(tuán)有限公司、上海新光工程咨詢有限公司沒有向江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司及其一線管理人員、班組工人明確傳達(dá)停工要求。樁機(jī)操作工徐某在2021年9月14日上午按照平時(shí)工作慣例操作樁機(jī)進(jìn)行移位。

（四）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生當(dāng)天中午，昆山軌交質(zhì)安站邀請(qǐng)上海市建筑科學(xué)研究院有限公司建筑機(jī)械設(shè)備方面的專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)倒塌的樁機(jī)進(jìn)行了實(shí)地踏勘。2021年9月17日中午，上海市建筑科學(xué)研究院機(jī)械檢測(cè)所主任帶領(lǐng)院內(nèi)專家再次對(duì)倒塌的樁機(jī)進(jìn)行了深度調(diào)查。2021年9月17日下午昆山軌交質(zhì)安站組織上海、蘇州、南京等地樁工機(jī)械的專家對(duì)倒塌樁機(jī)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)踏勘，并召開專家討論會(huì)，分析樁機(jī)倒塌的原因。

1．根據(jù)上海建科院機(jī)械檢測(cè)中心出具的《蘇州市軌道交通S1線工程土建施工項(xiàng)目S1－TS－08標(biāo)樁機(jī)傾覆事故技術(shù)分析報(bào)告》和專家《2021年9月14日軌交S1線黑龍江路站高壓旋噴樁機(jī)傾覆事故現(xiàn)場(chǎng)勘察意見》：

（1）事故樁機(jī)多處連接螺栓孔有加工擴(kuò)孔痕跡，不符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)JB/T12315-2015《建筑施工機(jī)械與設(shè)備樁架》5.1.1條“樁架應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)的要求，并應(yīng)按規(guī)定程序批準(zhǔn)的圖樣及技術(shù)文件制作”的要求。

（2）事故樁機(jī)兩側(cè)框架拼合連接螺栓等的強(qiáng)度不能滿足樁機(jī)使用要求，出現(xiàn)剪切破壞的情況，底架等部件被破壞，不符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)JB/T12315-2015《建筑施工機(jī)械與設(shè)備樁架》5.3.1.1條“樁架專用底盤的底架、履帶架、轉(zhuǎn)臺(tái)等結(jié)構(gòu)件的強(qiáng)度和剛度應(yīng)滿足相應(yīng)的規(guī)定”的要求。

2．事故樁機(jī)定期檢查及維保不到位，未能對(duì)部分螺栓連接狀況不良，鋼走管表面有砼殘?jiān)?，造成移?dòng)不順滑，容易引起晃動(dòng)較嚴(yán)重等問題進(jìn)行處理，不符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)JGJ160-2016《施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械設(shè)備檢查技術(shù)規(guī)程》3.0.1條“檢查人員應(yīng)定期對(duì)機(jī)械設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)及時(shí)排除，嚴(yán)禁機(jī)械設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)”的要求。

3．根據(jù)樁工機(jī)械操作規(guī)程：“遇風(fēng)速12m/s（六級(jí)風(fēng)）及以上大風(fēng)和雷雨、大霧、大雪等惡劣氣候時(shí)，應(yīng)停止作業(yè)。”在臺(tái)風(fēng)過境期間移動(dòng)樁機(jī)，屬于違規(guī)操作樁工機(jī)械。徐某持有的《建筑施工特種作業(yè)操作資格證》樁工機(jī)械操作工證書于2020年7月31日年審到期，至事故發(fā)生時(shí)已經(jīng)無法查詢到證件信息，徐某操作樁機(jī)的行為屬于無證上崗。樁機(jī)傾覆前徐某操作樁機(jī)進(jìn)行過移位。

二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

2021年9月14日上午，S1-TS-08標(biāo)黑龍江路站西區(qū)端頭加固高壓旋噴樁施工班組工人徐某、李某某來到施工現(xiàn)場(chǎng)，按照平時(shí)工作慣例，將高壓旋噴樁機(jī)向南側(cè)開始移機(jī)至施工點(diǎn)位，同時(shí)讓出北側(cè)施工道路。

當(dāng)日7時(shí)12分左右徐某啟動(dòng)樁機(jī)時(shí)，樁架發(fā)生大幅度晃動(dòng)，向南移動(dòng)約2米后樁機(jī)停下，至7時(shí)15分左右，樁機(jī)突然向北傾覆，砸到前進(jìn)中路由西往東行駛的一輛機(jī)動(dòng)車輛，造成駕駛員陳某某重傷受困。

接到事故報(bào)告后，市公安局、住建局、應(yīng)急管理局、消防救援大隊(duì)、衛(wèi)健委等相關(guān)部門立即開展應(yīng)急救援，至7時(shí)50分傷者被救出送往昆山市第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。17時(shí)45分左右，傷者經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）事故中死亡人員

陳某某，男，26周歲，江蘇昆山人，出生于1995年5月。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為200萬元（包括喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助、供養(yǎng)親屬撫恤金、車輛損壞費(fèi)用等）。

四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

事故樁機(jī)多處連接螺栓孔有加工擴(kuò)孔痕跡，兩側(cè)框架拼合連接螺栓等的強(qiáng)度不能滿足樁機(jī)使用要求，出現(xiàn)剪切破壞的情況，底架等部件被破壞。鋼走管表面有砼殘?jiān)斐梢苿?dòng)不順滑，引起晃動(dòng)。徐某違規(guī)操作移動(dòng)樁機(jī)，導(dǎo)致樁機(jī)大幅度晃動(dòng)后對(duì)樁機(jī)底部連接螺栓造成破壞，導(dǎo)致樁機(jī)傾覆，引發(fā)事故。

（二）間接原因

1．江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全意識(shí)淡薄，將高壓旋噴樁施工發(fā)包給個(gè)人班組，并租用李某某個(gè)人提供的高壓旋噴樁機(jī)，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患，明知樁機(jī)操作工徐某《特種作業(yè)人員操作資格證》過期，無證上崗情況卻故意隱瞞，對(duì)樁機(jī)的日常檢修、維保不到位。

2.李某某，作為事故樁機(jī)產(chǎn)權(quán)人和高壓旋噴樁承包人，提供的高壓旋噴樁機(jī)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)質(zhì)量存在缺陷，雇傭《特種作業(yè)操作資格證》過期的徐某，無證上崗操作高壓旋噴樁機(jī)。

3.江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司黑龍江路站現(xiàn)場(chǎng)帶班人王某某，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患。隱瞞樁機(jī)操作工徐某無證上崗情況。

4．江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司主要負(fù)責(zé)人徐某某，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。

5．江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人徐某，安全管理意識(shí)不足。租用李某某個(gè)人的高壓旋噴樁機(jī)，在明知樁機(jī)操作工徐某《特種作業(yè)操作資格證》過期的情況下未制止其繼續(xù)操作，未向中*一局集團(tuán)有限公司報(bào)告相關(guān)情況。

6．中*一局集團(tuán)有限公司安全管理措施落實(shí)不到位，未嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)主管部門關(guān)于臺(tái)風(fēng)“燦都”III級(jí)預(yù)警響應(yīng)的停工要求，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患，對(duì)樁機(jī)操作工徐某無證上崗情況知情后未及時(shí)制止。

7．中*一局集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理謝某某，在臺(tái)風(fēng)“燦都”III級(jí)預(yù)警響應(yīng)期間，未嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)主管部門停工要求，致使工人在事發(fā)當(dāng)天按照平時(shí)工作慣例移動(dòng)樁機(jī)。對(duì)進(jìn)場(chǎng)工人管理不嚴(yán)，在項(xiàng)目部檢查發(fā)現(xiàn)樁機(jī)操作工徐某特種作業(yè)資格證過期時(shí)，沒有要求分包單位立即更換樁機(jī)操作工。

8．中*一局集團(tuán)有限公司項(xiàng)目部物機(jī)部副部長(zhǎng)鐵某某，主要負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)場(chǎng)的施工機(jī)械驗(yàn)收工作，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患。未對(duì)實(shí)際樁機(jī)操作工徐某進(jìn)行樁工機(jī)械操作司機(jī)安全技術(shù)交底。

9．中*一局集團(tuán)有限公司項(xiàng)目安全總監(jiān)魏某某，受項(xiàng)目經(jīng)理委托負(fù)責(zé)落實(shí)安全生產(chǎn)管理工作，在臺(tái)風(fēng)“燦都”III級(jí)預(yù)警響應(yīng)期間，未嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)主管部門停工要求，致使工人在事發(fā)當(dāng)天按照平時(shí)工作慣例移動(dòng)樁機(jī)。

10．中*一局集團(tuán)有限公司安全員鄒某，參與對(duì)進(jìn)場(chǎng)機(jī)械設(shè)備的驗(yàn)收工作，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患。

11．上海新光工程咨詢有限公司落實(shí)監(jiān)理責(zé)任不到位，未嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)主管部門臺(tái)風(fēng)“燦都”III級(jí)預(yù)警響應(yīng)的停工要求，監(jiān)理日常檢查中未能發(fā)現(xiàn)樁機(jī)操作工無證上崗情況。

12．上海新光工程咨詢有限公司黑龍江路站專業(yè)監(jiān)理工程師馬某某，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量、安全工作監(jiān)理不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員管理不嚴(yán)。

13．上海新光工程咨詢有限公司項(xiàng)目安全專業(yè)監(jiān)理工程師歐某某，落實(shí)監(jiān)理單位安全監(jiān)理責(zé)任不到位，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患。對(duì)樁機(jī)操作工持證上崗情況把關(guān)不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)徐某無證上崗情況。

14．上海新光工程咨詢有限公司總監(jiān)理工程師高某某，對(duì)施工單位質(zhì)量、安全工作監(jiān)理不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員管理不嚴(yán)。

15．蘇州軌道交通市域一號(hào)線有限公司，落實(shí)建設(shè)單位安全生產(chǎn)管理責(zé)任不嚴(yán)，對(duì)參建的施工、監(jiān)理單位安全管理不嚴(yán)，督促施工、監(jiān)理單位落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任不到位。對(duì)臺(tái)風(fēng)“燦都”III級(jí)預(yù)警響應(yīng)措施落實(shí)不力。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，軌交S1線工程黑龍江路站建設(shè)項(xiàng)目“9·14”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、監(jiān)管履職情況

該項(xiàng)目由昆山軌交質(zhì)安站負(fù)責(zé)日常安全監(jiān)管。

1．昆山軌交質(zhì)安站受理建設(shè)單位蘇州軌道交通市域一號(hào)線公司關(guān)于蘇州市軌道交通S1線工程土建施工項(xiàng)目（第二批）S1-TS-08標(biāo)安全監(jiān)督申請(qǐng)，于2019年8月8日辦結(jié)工程安全監(jiān)督手續(xù)。

2．2019年9月11日，昆山軌交質(zhì)安站對(duì)S1-TS-08標(biāo)進(jìn)行了質(zhì)量、安全監(jiān)督交底，由參建五方責(zé)任主體簽收《建設(shè)工程施工安全監(jiān)督告知書》。于2019年9月17日在省安監(jiān)系統(tǒng)內(nèi)制定了安全監(jiān)督工作計(jì)劃。于2019年10月24日與項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工單位簽訂了《質(zhì)量安全監(jiān)督廉政承諾書》。

3．昆山軌交質(zhì)安站制定《關(guān)于印發(fā)<2021年度昆山市城市軌道交通工程質(zhì)量安全監(jiān)督站安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃>的通知》（昆軌交質(zhì)安〔2021〕1號(hào)），根據(jù)《計(jì)劃》開展2021年度監(jiān)督抽查并開具相應(yīng)整改單形成監(jiān)督檢查記錄。

4．2021年以來，昆山軌交質(zhì)安站對(duì)S1-TS-08標(biāo)開展安全檢查38次，其中深基坑、盾構(gòu)、機(jī)械設(shè)備等各類安全專項(xiàng)檢查8次，各類關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)驗(yàn)收12次，風(fēng)險(xiǎn)控制檢查2次，日常安全生產(chǎn)抽查16次。開具停工類整改單2份，限期整改單14份，抽查記錄22份。發(fā)現(xiàn)的事故隱患均整改完成。

5．昆山軌交質(zhì)安站于2021年8月2日、3日兩天組織開展了軌道交通S1線工程樁工機(jī)械專項(xiàng)檢查，抽查10個(gè)項(xiàng)目的14臺(tái)樁工機(jī)械，其中12臺(tái)樁工機(jī)械因保證項(xiàng)目不合格被監(jiān)督站開具《停工（局部）整改單》，昆山軌交質(zhì)安站檢查時(shí)，事故涉及樁機(jī)尚未進(jìn)場(chǎng)。軌交質(zhì)安站對(duì)樁工機(jī)械專項(xiàng)檢查情況向參建各方進(jìn)行通報(bào)，要求參建各方加強(qiáng)對(duì)樁工機(jī)械的安全管理，并發(fā)函至蘇州軌道集團(tuán)，市域一號(hào)線公司，要求軌道集團(tuán)加強(qiáng)對(duì)建設(shè)單位市域一號(hào)線公司指導(dǎo)，督促其履行好建設(shè)單位質(zhì)量安全首要責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)施工、監(jiān)理單位標(biāo)后履約，對(duì)樁工機(jī)械存在的管理混亂，隱患較多情況采取有效措施進(jìn)行管控，壓實(shí)參建各方主體責(zé)任。

六、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議

1．徐某，作為事故樁機(jī)操作工，持有的《特種作業(yè)操作資格證》過期，無證上崗作業(yè)，對(duì)樁機(jī)日常檢修、維保不到位，違反行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)JGJ160-2016《施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械設(shè)備檢查技術(shù)規(guī)程》3.0.1條“檢查人員應(yīng)定期對(duì)機(jī)械設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)及時(shí)排除，嚴(yán)禁機(jī)械設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)”。在事故發(fā)生當(dāng)天違反樁機(jī)操作規(guī)程對(duì)樁機(jī)進(jìn)行移位操作，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究徐某刑事責(zé)任。

2．李某某，作為事故樁機(jī)產(chǎn)權(quán)人和高壓旋噴樁承包人，提供的高壓旋噴樁機(jī)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)質(zhì)量存在缺陷，雇傭《特種作業(yè)操作資格證》過期的工人徐某，無證上崗操作高壓旋噴樁機(jī)，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究李某某刑事責(zé)任。

3．王某某，江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司黑龍江路站現(xiàn)場(chǎng)帶班人，落實(shí)專業(yè)分包單位安全生產(chǎn)責(zé)任不到位，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患。隱瞞樁機(jī)操作工徐周無證上崗情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)追究王某某刑事責(zé)任。

4．江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全意識(shí)淡薄，將高壓旋噴樁施工發(fā)包給個(gè)人班組，并租用李某某個(gè)人提供的高壓旋噴樁機(jī)，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患，明知樁機(jī)操作工徐某《特種作業(yè)人員操作資格證》過期，無證上崗情況卻故意隱瞞，對(duì)樁機(jī)的日常檢修、維保不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定對(duì)江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司進(jìn)行行政處罰；建議昆山市住建局對(duì)江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司進(jìn)行處理。

5．徐某某，江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司主要負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條的規(guī)定對(duì)徐某某進(jìn)行行政處罰。

6．徐某，江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，安全管理意識(shí)不足。租用李某某個(gè)人的高壓旋噴樁機(jī)，在明知樁機(jī)操作工徐某《特種作業(yè)操作資格證》過期的情況下未制止其繼續(xù)操作，未向中*一局集團(tuán)有限公司報(bào)告相關(guān)情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議江蘇廣吳建設(shè)園林有限公司對(duì)徐某進(jìn)行處理。

7．中*一局集團(tuán)有限公司安全管理措施落實(shí)不到位，未嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)主管部門關(guān)于臺(tái)風(fēng)“燦都”III級(jí)預(yù)警響應(yīng)的停工要求，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患，對(duì)樁機(jī)操作工徐某無證上崗情況知情后未及時(shí)制止，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定對(duì)中*一局集團(tuán)有限公司進(jìn)行行政處罰；建議昆山市住建局對(duì)中*一局集團(tuán)有限公司進(jìn)行處理。

8．謝某某，中*一局集團(tuán)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，在臺(tái)風(fēng)“燦都”III級(jí)預(yù)警響應(yīng)期間，未嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)主管部門停工要求，致使工人在事發(fā)當(dāng)天按照平時(shí)工作慣例移動(dòng)樁機(jī)。對(duì)進(jìn)場(chǎng)工人管理不嚴(yán)，在項(xiàng)目部檢查發(fā)現(xiàn)樁機(jī)操作工徐某特種作業(yè)資格證過期時(shí)，沒有要求分包單位立即更換樁機(jī)操作工，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市住建局對(duì)謝某某進(jìn)行處理。

9．鐵某某，中*一局集團(tuán)有限公司項(xiàng)目部物機(jī)部副部長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)場(chǎng)的施工機(jī)械驗(yàn)收工作，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患。未對(duì)實(shí)際樁機(jī)操作工徐某進(jìn)行樁工機(jī)械操作司機(jī)安全技術(shù)交底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議中*一局集團(tuán)有限公司對(duì)鐵某某進(jìn)行處理。

10．魏某某，中*一局集團(tuán)有限公司項(xiàng)目安全總監(jiān)，受項(xiàng)目經(jīng)理委托負(fù)責(zé)落實(shí)安全生產(chǎn)管理工作，在臺(tái)風(fēng)“燦都”III級(jí)預(yù)警響應(yīng)期間，未嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)主管部門停工要求，致使工人在事發(fā)當(dāng)天按照平時(shí)工作慣例移動(dòng)樁機(jī)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議中*一局集團(tuán)有限公司暫停魏某某安全總監(jiān)職務(wù)；建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)魏某某進(jìn)行行政處罰。

11．鄒某，中*一局集團(tuán)有限公司安全員，參與對(duì)進(jìn)場(chǎng)機(jī)械設(shè)備的驗(yàn)收工作，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議中*一局集團(tuán)有限公司暫停鄒帥安全員職務(wù)；建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)鄒某進(jìn)行行政處罰。

12．上海新光工程咨詢有限公司落實(shí)監(jiān)理責(zé)任不到位，未嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)主管部門臺(tái)風(fēng)“燦都”III級(jí)預(yù)警響應(yīng)的停工要求，監(jiān)理日常檢查中未能發(fā)現(xiàn)樁機(jī)操作工無證上崗情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條的規(guī)定對(duì)上海新光工程咨詢有限公司進(jìn)行行政處罰；建議昆山市住建局對(duì)上海新光工程咨詢有限公司進(jìn)行處理。

13．馬某某，上海新光工程咨詢有限公司黑龍江路站專業(yè)監(jiān)理工程師，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量、安全工作監(jiān)理不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員管理不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市住建局對(duì)馬某某進(jìn)行處理。

14．歐某某，上海新光工程咨詢有限公司安全專業(yè)監(jiān)理工程師，落實(shí)監(jiān)理單位安全監(jiān)理責(zé)任不到位，未能消除高壓旋噴樁機(jī)存在的事故隱患。對(duì)樁機(jī)操作工持證上崗情況把關(guān)不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)徐某無證上崗情況，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市住建局對(duì)歐某某進(jìn)行處理。

15．高某某，上海新光工程咨詢有限公司總監(jiān)理工程師，對(duì)施工單位質(zhì)量、安全工作監(jiān)理不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)特種作業(yè)人員管理不嚴(yán)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議上海新光工程咨詢有限公司暫停高某某總監(jiān)理工程師職務(wù)；建議昆山市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)高某某進(jìn)行行政處罰。

16．蘇州軌道交通市域一號(hào)線有限公司，落實(shí)建設(shè)單位安全生產(chǎn)管理責(zé)任不嚴(yán)，對(duì)參建的施工、監(jiān)理單位安全管理不嚴(yán)，督促施工、監(jiān)理單位落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任不到位。對(duì)臺(tái)風(fēng)“燦都”III級(jí)預(yù)警響應(yīng)措施落實(shí)不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議蘇州軌道集團(tuán)對(duì)蘇州軌道交通市域一號(hào)線有限公司及其相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

七、事故整改和防范措施建議

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。工程項(xiàng)目參建各方要立即開展全員事故警示工作。要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)好安全生產(chǎn)管理制度，加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育、隱患排查治理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理等基礎(chǔ)工作；要加強(qiáng)對(duì)樁工機(jī)械的管理，做好日常的維保檢查，確保各樁工機(jī)械安全可用，不得帶病作業(yè)。同時(shí)要做好樁工機(jī)械操作人員的資質(zhì)管理，杜絕無證上崗的情況出現(xiàn)。

（二）做好事故警示教育及監(jiān)管工作。市住建局要將此次事故通報(bào)給各在建項(xiàng)目，進(jìn)行事故警示教育工作，督促各建設(shè)、施工單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，舉一反三，自省自警，督促各單位加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的樁工機(jī)械管理、安全管理、安全教育和培訓(xùn)、事故隱患排查等工作，嚴(yán)查違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)行為，防止類似事故的發(fā)生。

軌交S1線工程黑龍江路站建設(shè)項(xiàng)目
“9·14”物體打擊事故調(diào)查組